YEARS statt Wells-Score? - eine neue sichere Entscheidungsregel bei Verdacht auf Lungenembolie, 2017
Bei Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie, werden validierte diagnostische Algorithmen oft nicht korrekt verwendet oder sind nur bei Manschen Patientenuntergruppen von Vorteil. Dies führt zu einer übermäßigen Nutzung der Angiocomputertomografie der Lungen (Angio-CT).
Die klinische Entscheidungsregel YEARS, welche verschiedene Cutoffwerte der D-Dimere bei Vorstellung enthält, wurde entwickelt um bei Verdacht auf Lungenembolie auf eine schnelle und mit der klinischen Praxis kompatiblen Weise die Anzahl an Lungen-Angio-CTs in allen Altersgruppen zu reduzieren.
Eine aktuelle prospektive Studie untersucht diesen neuen und vereinfachten diagnostischen Algorithmus bei Patienten mit Verdacht auf akute Lungenembolie.
Es handelt sich um eine prospektive multizentrische Kohortenstudie, die in
12 Krankenhäusern in den Niederlanden verlief. Es wurden aufeinanderfolgende Patienten einbezogen, die sich zwischen 5. Oktober 2013 und 9. Juli 2015 mit Verdacht auf Lungenembolie vorstellten.
Das Patientenmanagement erfolgte mit simultaner Beurteilung der D-Dimer-Konzentration und Anwendung der klinischen Entscheidungsregel YEARS (Die YEARS-Regel beinhaltet drei Faktoren: klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose, Hämoptyse, und ob Lungenembolie die wahrscheinlichste Diagnose ist). Bei Patienten ohne YEARS-Faktoren und mit D-Dimeren unter 1000 ng/ml, oder bei Patienten mit einem oder mehreren YEARS-Faktoren aber D-Dimeren unter 500 ng/nl, wurde eine Lungenembolie ausgeschlossen. Alle anderen Patienten erhielten eine Lungen-Angio-TC.
Als primären Endpunkt definierten die Autoren die Anzahl an unabhängig auftretenden Ereignissen einer venöser Thromboembolie, innerhalb des drei-monatigen Follow-up nach Ausschluss einer Lungenembolie; Der sekundäre Endpunkt war die Anzahl an notwendigen Lungen-Angio-TCs, im Vergleich zum Management unter Anwendung des Wells-Scores (Medknowledge Anmerkung: Der Wells-Score ist eine klinische Entscheidungsregel bei Verdacht auf Lungenembolie, welche außer den klinischen Zeichen einer tiefen Venenthrombose, Hämoptysen und ob Lungenembolie die wahrscheinlichste Diagnose ist, auch die Herzfrequenz, gesicherte Diagnose einer Beinvenenthrombose und Risikofaktoren wie Immobilisierung, vor Kurzem durchgeführter chirurgischer Eingriff oder Tumorerkrankung beinhaltet.).
Für den primären Endpunkt bezüglich der Sicherheit der diagnostischen Strategie nutzten die Autoren eine per-Protokoll-Analyse. Für den sekundären Endpunkt hinsichtlich der Wirksamkeit der Strategie nutzten die Autoren eine Intention-to-Diagnose-Analyse.
3616 aufeinanderfolgende Patienten mit klinischem Verdacht auf Lungenembolie wurden gescreent, von welchen 151 Patienten (4%) ausgeschlossen wurden. Die verbleibenden 3465 Patienten wurden wie oben beschrieben beurteilt, mit anfänglicher Diagnose einer Lungenembolie bei 456 Patienten (13%). Von den
2946 Patienten (85%), bei denen eine Lungenembolie anfänglich ausgeschlossen wurde und die somit nicht behandelt wurden, erhielten 18 Patienten innerhalb des drei-monatigen Follow-up die Diagnose einer symptomatischen venösen Thromboembolie (Odds Ratio von 0*61%); bei 6 dieser Patienten trat eine fatale Lungenembolie auf (Odds Ratio von 0*20%).
Bei Anwendung des YEARS-Algorithmus war bei 1651 Patienten (48%) eine Lungen-Angio-TC nicht indiziert, im Vergleich zu 1174 Patienten (34%) bei Nutzung von Wells-Score und einem festen D-Dimer-Cutoff von unter 500 ng/ml.
Dies ergibt einen Unterschied von 14%.
Fazit: Die Autoren der Studie schließen, dass der diagnostische Algorithmus YEARS den Verdacht einer Lungenembolie sicher ausschließen kann. Der Hauptvorteil des YEARS-Algorithmus ist die vierzehnprozentige Reduzierung der Durchführung einer Lungen-Angiotomografie bei Patienten allen Altersgruppen und über mehrere relevante Patientenuntergruppen.
Diese Studie erhielt uneingeschränkte finanzielle Unterstützung von den teilnehmenden Krankenhäusern.