Akutes Koronarsyndrom (AKS) - Antikoagulation: Blutungsrisiko duale antithrombotische Therapie vs. duale Plättchenhemmung, 2017
Aktuelle Studie in "Lancet": Die Kombination von Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor (z.B. Clopidogrel) wird als duale Plättchenhemmung (DAPT) bezeichnet und ist die Standardkombination der antithrombotischen Therapie nach einem akuten Koronarsyndrom. Der Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban reduzierte die Mortalität und ischämische Ereignisse in Kombination mit DAPT. Jedoch erhöhte sich das Auftreten von Blutungen. Die Sicherheit bei der Kombination von Low-Dose-Rivaroxaban (anstelle von Aspirin) mit einem P2Y12-Inhibitor wurde bisher beim akuten Koronarsyndrom nicht untersucht.
Hierfür erhielten Patienten 10 Tage nach dem Auftreten eines akuten Koronarsyndroms für 6-12 Monate zweimal täglich 10mg Rivaroxaban oder 100mg Aspirin zusätzlich zu Clopidogrel oder Ticagrelor. Die Zuteilung wurde vor der Randomisierung durch die Untersucher ausgewählt.
Diese doppelt-verblindete, multizentrische, randomisierte Studie
(GEMINI-ACS-1) wurde an 371 klinischen Zentren in 21 Ländern durchgeführt.
Ausgewählte Patienten waren älter als 18 Jahre mit instabiler Angina pectoris, Nicht-ST-Hebungs-Infarkt oder ST-Hebungs-Infarkt mit positiven kardialen Biomarkern und entweder ischämischen elektrokardiographischen Veränderungen oder atherosklerotischen Läsionen in der Angiographie. Die Teilnehmer wurden 1:1 randomisiert innerhalb von 10 Tagen nach Zulassung für das Herzinfarktregister. Die Probanden erhielten entweder Aspirin oder Rivaroxaban. Die Randomisierung wurde computergesteuert durchgeführt und wurde durch zufällig verteilte Blöcke von je vier Patienten balanciert. Die Stratifizierung basierte auf dem zusätzlich, bereits zum Zeitpunkt der Randomisierung eingenommenen P2Y12-Inhibitor (Clopidogrel oder Ticagrelor).
Sowohl die Untersucher, als auch die Patienten waren verblindet. Die Patienten erhielten mindestens 180 Tage doppelt verblindet zweimal täglich 10mg Rivaroxaban oder 100mg Aspirin einmal täglich. Die Auswahl von Clopidogrel oder Ticagrelor während der Studiendurchführung war nicht randomisiert und basierte auf Untersucherpräferenzen. Der primäre Endpunkt war die Auflösung von Blutgerinnseln beim akuten Myokardinfarkt mit Thrombolyse und das Auftreten von klinisch signifikanten Blutungen nach 390 Tagen. Die Blutungen waren nicht assoziiert mit Koronararterienbypässen. Die primären Analysen erfolgten mittels Intention-to-treat.
Zwischen 22.April 2015 und 14.Oktober 2016 wurden 3037 Patienten mit akutem Koronarsyndrom randomisiert. 1518 erhielten Aspirin und 1519 Rivaroxaban.
1704 Patienten (56%) waren in der Ticagrelor- und 1333 (44%) in der Clopidogrelgruppe. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 291 Tage. Die Anzahl an signifikanten Blutungen war in der Rivaroxaban- und Aspiringruppe ähnlich (insgesamt 154 Patienten; 80 (5%) von 1519 vs. 74 (5%) von 1518.
Fazit: Eine duale antithrombotische Therapie mit der Kombination von Low-Dose Rivaroxaban und einem P2Y12-Inhibitor zur Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom, hatte ähnliche Risiken bezüglich klinisch signifikanter Blutungen, wie die Kombination von Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor. Eine größere Studie mit adäquater Teststärke wird benötigt, um die Effektivität und Sicherheit dieser Versuchskombination zu ermitteln.