Eine aktuelle Studie in "JAMA" untersuchte bei Vorhofflimmern-Patienten, die mit dem Vitamin-K-Antagonist Warfarin (VKA; in Deutschland ~ Marcumar) antikoaguliert werden, wie weit INR-Werte über einen Zeitraum von anderthalb Jahren stabil bleiben(1,2).
Warfarin hat ein enges therapeutisches Fenster. Die Zielwerte für diese Patientengruppe liegen zwischen INR 2.0 - 3.0. Warfarin ist des Weiteren mit multiplen Medikamenten- und Nahrungsmittel-Interaktionen assoziiert. Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) erfordern zwar kein INR-Monitoring, sind aber deutlich teurer als VKAs (Marcumar und Co.). Ob Warfarin-Patienten mit stabilen INR-Werten auf NOAKs wechseln sollten, wird derzeit kontrovers diskutiert.
Die Autoren der aktuellen Studie werteten prospektiv die Daten von Vorhofflimmern-Patienten aus, die in 176 US-Kliniken zwischen 2010 und 2011 mit Warfarin initial antikoaguliert wurden. Die Patienten wurden 3 Jahre lang beobachtet. Die INR-Werte wurden regelmäßig gemessen. Stabile INR-Werte wurden danach definiert, ob die 80% der gemessenen Werte zwischen 2.0-3.0 lagen.
Von der Studie wurden Patienten mit initial schlechter INR-Einstellung ausgenommen. Insgesamt 3749 Patienten, die Warfarin erhielten, wurden in die Studie eingeschlossen (mittleres Alter 75 Jahre).
Stabile INR-Werte an der Anfangsphase in den ersten 6 Monaten war keiner zuverlässiger Prädiktor für anhaltende Stabilität in dem kommenden Jahr. Lediglich 34% der Patienten mit stabilen INR-Werten in den ersten 6 Monaten blieben auch in dem kommenden Jahr stabil.
Medknowledge-Anmerkung: Der Glaube, dass wenn die Patienten zu Beginn sich gut einstellen lassen und stabile INR-Werte aufweisen, auch im Verlauf stabil bleiben, erweist sich hier als Irrtum. Nur ein Drittel der Patienten in der Studie wiesen in der Langzeit stabile INR-Werte auf. Die Ergebnisse der Studie sind leider ein weiterer Beweis, dass Marcumar und Co. in der schwierig einzustellen sind und Schwankungen unterliegen, vor allem in der Langzeit, in der INR in grossen Abständen gemessen wird. Des Weiteren empfinden viele Patienten das INR-Monitoring mit Blutabnahmen eher lästig. Der im Vergleich zu NOAKs viel günstigeren Preis bleibt weiterhin das Haupt-Argument für Marcumar und Co. Die NOAKs werden aber irgendwann auch ihren Patentschutz verlieren, und werden dann vermutlich ebenfalls günstiger werden.
2-Most patients taking warfarin long-term do not maintain stable INR values
3-INR-Kontrolle bei "Marcumar-Patienten": monatlich vs. dreimonatlich, 2011