Studie in NEJM (1): Vorhofflimmern ist eine weit verbreitete Herzrhythmusstörung. Eine Behandlungsmethode ist die Pulmonalvenenisolation mit Katheterablation.
Hierbei wird ein Katheter durch die Leiste über die Hohlvene in den rechten Vorhof eingeführt und durch die Herzscheidewand hindurch im linken Vorhof platziert. Anschließend wird die Vorhofmuskulatur in unmittelbarer Nähe zur Lungenvene mittels Hochfrequenzstrom verödet, um eine Weiterleitung elektrischer Impulse auf den Vorhof zu verhindern. Die Katheterablation ist bei persistierendem Vorhofflimmern weniger erfolgreich als bei paroxysmalem Vorhofflimmern. Paroxysmales Vorhofflimmern verschwindet innerhalb von 48 Stunden von alleine, wohingegen persistierendes Vorhofflimmern länger als 48 Stunden besteht, aber medikamentös oder elektrisch unterbrochen werden kann.
Die Leitlinien fordern zur Pulmonalvenenisolation bei persistierendem Vorhofflimmern zusätzlich ein weiteres Verfahren, um eine Substratänderung zu erreichen. Bei der Entstehung von Vorhofflimmern gibt es einen auslösenden Faktor, den sog. Trigger, sowie das, die kreisende Erregung unterhaltende Milieu, das sog. Substrat. Trigger kann z.B. eine Extrasystole sein, das Substrat entsteht durch fibrotischen Umbau der Herzstruktur.
In die aktuelle Studie (1) wurden 589 randomisierte Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern eingeschlossen. Im Verhältnis 1:4:4 erhielten 67 Patienten eine Ablation mit alleiniger Pulmonalvenenisolation, 263 Patienten eine Pulmonalvenenisolation plus Ablation eines komplex fraktionierten Elektrogrammes und 259 Patienten erhielten eine Pulmonalvenenisolation plus zusätzliche lineare Ablation über dem linken Vorhofdach und dem Mitralklappenisthmus.
Durch ein Elektrogramm kann eine Veränderung der elektrischen Aktivität der Herzzellen mittels Elektroden ermittelt werden. Die Elektrodensignale, die hierbei gemessen werden, sind häufig fraktioniert und werden deshalb als komplex fraktionierte atriale Elektrogramme bezeichnet.
Das Follow-Up dauerte 18 Monate. Der primäre Endpunkt war das Nichtwiederauftreten von Vorhofflimmern länger als 30 Sekunden nach einer einzigen Ablationstherapie.
Der Zeitaufwand für eine Pulmonalvenenisolation alleine war signifikant kürzer als für die anderen beiden Verfahren. Nach 18 Monaten trat bei 59% der Gruppe, die eine alleinige Pulmonalvenenisolation erhielten kein wiederkehrendes Vorhofflimmern mehr auf. In der Gruppe der Patienten mit Pulmonalvenenisolation plus Elektrokardiogramm Ablation waren es 49%. Ein ähnliches Ergebnis zeigte sich bei den Patienten mit Pulmonalvenenisolation plus lineare Ablation. Hier waren es 46%. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den 3 Gruppen hinsichtlich der sekundären Endpunkte.
Diese waren das Nichtwiederauftreten von Vorhofflimmern nach 2 Ablationsprozeduren sowie die Freiheit von jeglicher Vorhofarrhythmie.
Bei 3 Patienten ergab sich eine Herzbeuteltamponade als Komplikationen. Ebenfalls bei 3 Patienten ereignete sich ein Schlaganfall oder eine transitorisch ischämische Attacke und bei einem Patienten bildete sich eine Fistel zwischen Vorhof und Speiseröhre.
Fazit: Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern konnte keine Reduktion in der Häufigkeit von wiederkehrendem Vorhofflimmern erreicht werden, unabhängig davon ob eine lineare Ablation oder ein Ablation komplex fraktionierter Elektrogramme zusätzlich zur Pulmonalvenenisolation durchgeführt wurde.
Anmerkung: Einfacher ausgedrückt, zeigte die direkte einfache Pulmonalvenenisolation-Ablation ähnlich gute Resultate wie komplexere Verfahren.
Bei Ablationstherapie des Vorhofflimmerns besteht immer noch Bedarf für Verbesserungen: Die Erfolgsergebnisse der Verfahren liegen nach dieser Studie zwischen 46% und 49%, letztendlich immer noch unzureichend, ob Pulmonalvenenisolation oder anderer komplexerer Verfahren.