Niedrigdosierte inhalative Corticosteroide (ICS) bei leichtem Asthma - Kriterien für den Therapiebeginn, 2016

Aktuelle Studie in Lancet (1): Sollten Empfehlungen über den Therapiebeginn mit inhalativen Corticosteroiden bei leichtem Asthma auf der Symptomhäufigkeit basieren? Eine Post-hoc Wirksamkeitsanalyse der START-Studie.

Niedrigdosierte inhalative Corticosteroide (ICS) können sehr wirksam Exazerbationen und Mortalität bei Asthma verringern. In der Regel werden ICS jenen Patienten empfohlen, die mehr als zwei Tage pro Woche Symptome zeigen. Allerdings ist dieses Kriterium nicht gut belegt.

Die Studie untersucht die Validität des bisherigen symptombasierten Startpunkts einer inhalativen Corticosteroid-Therapie mit Blick auf den Therapievorteil von Budesonid gegenüber Placebo in Bezug auf schwere Asthma-Exacerbationen, der Lungenfunktion und der Symptomkontrolle über verschiedene Subgruppen hinweg, die anhand der Symptomhäufigkeit zu Studienbeginn bestimmt wurden.

Hierzu erfolgte eine Post-hoc-Analyse der dreijährigen Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy (START) Study, die in 32 Ländern durchgeführt wurde und klinische Kontrollen alle drei Monate enthielt. Einbezogen wurden Patienten im Alter von 4 - 66 Jahren, bei denen in den vorausgegangenen zwei Jahren leichtes Asthma festgestellt wurde, die aber keine regelmäßige Corticosteroid-Therapie erhalten hatten. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten einmal täglich entweder Budesonid 400 ?g (Patienten <11 Jahre erhielten 200 ?g) oder Placebo. Als koprimärer Outcome der Analyse galten die Zeit bis zum ersten schweren Asthma-bezogenen Ereignis (SARE, severe asthma-related event) mit Aufnahme ins Krankenhaus, Notfallbehandlung oder Todesfall, sowie die Veränderung der Lungenfunktion nach Bronchodilatator gegenüber Studienbeginn.

Die Studie untersucht die Wirkung auf die Häufigkeit der Symptome im Vergleich zu Beginn der Behandlung. Anhand derer wurden die Patienten vorab in zwei Gruppen eingeteilt: Symptome >2 Tage pro Woche bzw. Symptome ?2 Tage pro Woche (untergruppiert in 0 bis 1 Tage bzw. >1 bis 2 Tage). Eine Intention-to-treat-Analyse wurde durchgeführt.

Von 7138 Patienten erhielten 3577 Patienten Budesonid und 3561 Patienten Placebo. Insgesamt zeigten 2184 (31%) Teilnehmer anfangs Symptome an 0-1 Tagen pro Woche, 1914 (27%) Teilnehmer an >1 und ? 2 Tagen pro Woche und 3040 (43%) Teilnehmer an > 2 Tagen pro Woche. Die Zeit bis zum ersten schweren Asthma-bezogenen Ereignis war über alle Gruppen hinweg unter Budesonid länger als unter Placebo (Hazard Ratio 0,54 bei Symptomen > 0-1 Tage pro Woche; 0,60 bei >1 bis ?2 Tagen pro Woche, 0,57 bei >2 Tagen pro Woche, pInteraktion=0,94). Außerdem war die Verschlechterung der Lungenfunktion nach Bronchodilatator nach dem 3 Jahres Follow-up weniger ausgeprägt (pInteraktion=0,32).

Schwere Exacerbationen mit Behandlungsbedarf mittels oralen oder systemischen Corticosteroiden waren unter Budesonid im Vergleich zu Placebo verringert (RR 0,48 bei Symptomen an 0-1 Tagen pro Woche, 0,56 bei Symptomen >1 bis ?2 Tagen pro Woche und 0,66 bei Symptomen >2 Tagen pro Woche, pInteraktion=0,11), die Lungenfunktion vor Bronchodilatator war höher, symptomfreie Tage waren häufiger (p<0,0001 für alle drei Subgruppen), es lag keine Interaktion der Symptomfrequenz vor (prä-Bronchodilatator pInteraktion=0,43; symptomfreie Tage pInteraktion=0,53). Gleiche Ergebnisse ergaben sich, wenn die Teilnehmer anhand von Leitlinienkriterien als Patienten mit persistierendem gegenüber intermittierendem Asthma eingeteilt wurden.

FAZIT: Bei leichtem, neu diagnostiziertem Asthma senkte die einmal tägliche Gabe von niedrig dosiertem Budesonid-Spray (400 ?g bei Erwachsenen; 200 ?g bei Kindern) das Risiko für schwere Asthma-bezogene Ereignisse. Außerdem war die Verschlechterung der Lungenfunktion verringert und die Symptomkontolle über alle Subgruppen hinweg verbessert.

Die Gabe von inhalativen Corticoosteroiden (ICS) nur an Patienten mit Symptomen an mehr als zwei Tagen wird durch die Daten nicht unterstützt. Stattdessen legen diese nahe, im Rahmen der Behandlungsempfehlungen für Patienten mit leichtem Asthma sowohl Risikoreduktion als auch Symptome zu berücksichtigen.

1-Reddel et al. Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: A post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet 29 November 2016

 

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